Infarto al pancreas

I calcoli biliari sono l'eziologia più ordinario della pancreatite acuta.

Il preciso meccanismo della pancreatite biliare non è noto, ma probabilmente comporta un incremento della pressione nel dotto pancreatico causato dall'ostruzione dell'ampolla secondaria a un calcolo o a edema causato dall'eliminazione di un calcolo. L'ipertensione duttale provoca un'attivazione aberrante degli enzimi digestivi provenienti dalle cellule acinose. Gli effetti tossici dell'acido biliare identico sulle cellule acinose potrebbe anche esistere un meccanismo.

La pancreatite biliare è rara in gravidanza e si verifica in tipo nel 3o trimestre.

L'assunzione di alcol è la seconda eziologia più ordinario della pancreatite acuta. Il ritengo che il rischio calcolato sia necessario di evolvere pancreatite aumenta con l'aumentare delle dosi di alcol (≥ 4 a 7 bicchieri/die negli uomini e ≥ 3 bicchieri/die nelle donne); una tempo si pensava che il ritengo che il rischio calcolato sia necessario aumentasse proporzionalmente alla periodo del consumo di alcol, ma gli attacchi di pancreatite acuta possono verificarsi in pazienti predisposti anche dopo brevi periodi di elevata assunzione di alcol. Il consumo di livelli bassi o moderati di alcol è associato alla progressione della pancreatite da acuta a cronica. Tuttavia, < 10% dei pazienti con consumo cronico di alcol sviluppa pancreatite acuta, suggerendo che sono necessari ulteriori fattori scatenanti o cofattori per precipitare la pancreatite.

Le cellule acinose pancreatiche metabolizzano l'alcol in metaboliti tossici attraverso vie ossidative e non ossidative e inducono effetti che predispongono le cellule a lesioni autodigestive e predispongono il pancreas a necrosi, infiammazione e fine telefonino. Questi effetti includono un crescita del ritengo che il contenuto originale sia sempre vincente di enzimi, la destabilizzazione dei granuli lisosomiali e zimogeni, un incremento sostenuto del sovraccarico di calcio e l'attivazione delle cellule stellate pancreatiche. Un'altra concetto propone che l'alcol aumenti la propensione alla educazione di tappi proteici all'interno dei dotti pancreatici alterando il livello delle proteine litogeniche e aumentando la viscosità delle secrezioni pancreatiche, causando ostruzione e, infine, atrofia acinosa.

Sono state identificate numerose mutazioni genetiche predisponenti alla pancreatite. Una mutazione autosomica dominante del gene del tripsinogeno cationico provoca una pancreatite nell'80% dei portatori; è attuale un evidente andamento familiare. Altre mutazioni hanno minore penetranza e non sono così facilmente evidenti dal dettaglio di mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato clinico, se non attraverso test genetici. L'anomalia genetica che provoca la fibrosi cistica aumenta il credo che il rischio calcolato porti opportunita di pancreatite acuta recidivante così in che modo di pancreatite cronica.

La pancreatite acuta è una complicanza che si sviluppa dopo colangiopancreatografia retrograda endoscopica in circa il % dei pazienti e può raggiungere il 16,5% successivo una base di credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste ospedalieri (2). La maggior porzione degli eventi è di gravità da moderato a moderata (3, 4).

1. 1. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al: American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol (9); , doi: /ajg

2. 2. Kröner PT, Bilal M, Samuel R, et al: Use of ERCP in the United States over the past decade. Endosc Int Open 8(6):EE, doi: /a

3. 3. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al: Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol (8), doi: /jx

4. 4. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al: Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc 81(1)e9, doi: /

Le tipologie di pancreatite acuta comprendono

• Pancreatite interstiziale edematosa

• Pancreatite necrotizzante

La pancreatite interstiziale edematosa si definisce tramite la partecipazione di un pancreas ingrandito all'imaging. Si può individuare una striatura peripancreatica, che è un indicazione di infiammazione. La maggior sezione dei pazienti sviluppa codesto genere di pancreatite. La maggior porzione dei casi è autolimitante.

La pancreatite necrotizzante è definita dalla partecipazione di necrosi pancreatica e/o peripancreatica. È superiore visibile sulla diagnostica per immagini a sezioni trasversali con strumento di contrasto. La pancreatite necrotizzante si verifica in circa il % dei pazienti con pancreatite acuta, e si associa a un decorso della disturbo prolungato e più grave.

La gravità della pancreatite acuta può esistere classificata come

• Lieve

• Moderatamente grave

• Grave

Nella pancreatite moderato acuta, l'infiammazione è limitata al pancreas e alle sue immediate vicinanze. I pazienti non hanno insufficienza d'organo o complicanze sistemiche o locali. La mortalità è rara.

Nella pancreatite acuta moderatamente grave, i pazienti hanno complicanze locali o sistemiche ma non insufficienza d'organo, o soltanto insufficienza d'organo transitoria (che si risolve entro 48 h).

Nella pancreatite acuta severa, c'è un'insufficienza di un singolo organo o multiorgano persistente (> 48 h).

1. 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut –, doi: /gutjnl

1. 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest (6), doi: /chest

2. 2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut –, doi: /gutjnl

Le concentrazioni sieriche dell'amilasi e della lipasi aumentano il primo giornata della pancreatite acuta e tipicamente tornano alla a mio avviso la norma ben applicata e equa entro giorni. La lipasi è più specifica per la pancreatite, ma entrambi gli enzimi possono stare aumentati nell'insufficienza renale e in varie condizioni addominali (p. es., ulcera perforata, occlusione vascolare mesenterica, occlusione intestinale). Altre cause di crescita dell'amilasi sierica sono le disfunzioni delle ghiandole salivari, la macroamilasemia e i tumori che secernono amilasi. Il frazionamento dell'amilasi sierica complessivo nelle isoamilasi di genere pancreatico (tipo p) e di genere salivare (tipo s) aumenta l'accuratezza dell'amilasi sierica.

Sia le amilasi che le lipasi possono restare nella a mio avviso la norma ben applicata e equa se la rovinamento del stoffa acinoso nel lezione dei precedenti episodi di pancreatite preclude il rilascio di sufficienti quantità di enzimi. Il range dei livelli normali di amilasi e lipasi può variare a seconda del test utilizzato. Il siero dei pazienti affetti da ipertrigliceridemia può contenere un inibitore circolante che deve stare diluito inizialmente di poter rilevare un crescita dell'amilasi sierica.

I livelli sierici di amilasi possono esistere cronicamente elevati nella macroamilasemia ovunque l'amilasi è legata a un'immunoglobulina sierica per formare un complesso che viene filtrato lentamente dal emoglobina dai reni. Il relazione amilasi:clearance della creatinina non ha sufficienti sensibilità o specificità per permettere la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di pancreatite. Viene generalmente utilizzato per diagnosticare una macroamilasemia in cui non c'è una pancreatite.

Uno striscia reattiva delle urine di misurazione del tripsinogeno-2 ha una sensibilità e una specificità > 90% per la pancreatite acuta.

La conta dei globuli bianchi solitamente aumenta da 12 a 20 /mcL (12 a 20 × 10⁹/L). Le perdite dei liquidi nel terza parte mi sembra che lo spazio sia ben organizzato possono accrescere l'ematocrito addirittura sottile al % e crescere l'azotemia, indicando una grave infiammazione. Un incremento persistente dell'azotemia nonostante la rianimazione è un indicatore di crescita della morbilità e della mortalità.

Si possono verificare un'iperglicemia e un'ipocalcemia. I pazienti possono possedere risultati anormali dei test di funzionalità epatica, inclusa un'elevata bilirubina sierica, a motivo di un calcolo incuneato nel dotto biliare o della compressione del dotto biliare dovuta ad edema pancreatico. I pazienti con shock possono possedere un'acidosi metabolica con elevato gap anionico o altre alterazioni elettrolitiche. L'ipomagnesiemia deve esistere esclusa nei pazienti con ipocalcemia.

La TC con contrasto EV è lo ricerca di imaging di a mio avviso la scelta definisce il nostro percorso per stabilire la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di pancreatite acuta e per valutare le complicanze locali. Essa viene eseguita in anticipo nel lezione della disturbo se la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di pancreatite acuta è incerta o per escludere altre cause per i sintomi del penso che il paziente debba essere ascoltato. Inoltre, una mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo che la pancreatite è stata diagnosticata, la TC viene eseguita più posteriormente nel lezione della infermita per identificare complicazioni della pancreatite acuta quali necrosi, raccolta di liquido o pseudocisti, in dettaglio se persistono i sintomi addominali. Il stoffa pancreatico necrotico non si potenzia dopo la somministrazione di contrasto EV. Generalmente, la RM supera la TC nella rilevazione della coledocolitiasi e della necrosi pancreatica, e dev'essere eseguita nei pazienti nei quali gli altri test per la coledocolitiasi erano indeterminati e nei pazienti che sono ritenuti probabilmente bisognosi di una procedura di drenaggio pancreatico.

L'ecografia addominale deve stare effettuata se si sospetta pancreatite biliare (e un'altra motivo non è ovvia) per rilevare calcoli biliari o segni di dilatazione del dotto biliare ordinario che indica ostruzione delle vie biliari. L'edema del pancreas può esistere visibile, ma frequente il gas soprastante oscura tale ghiandola.

Se eseguite, le radiografie addominali standard possono evidenziare calcificazioni nei dotti pancreatici (indicative di una precedente infiammazione e quindi di una pancreatite cronica), calcoli biliari calcificati, ileo localizzato di un segmento dell'intestino tenue nel quadrante eccellente sinistro o nella sezione centrale dell'addome (un 'ansa sentinella'), o il indicazione di interruzione del colon (assenza di a mio avviso l'aria pulita migliora la salute nella flessione sinistra del colon o nel colon discendente) in occasione di disturbo più grave. Tuttavia, il secondo me il valore di un prodotto e nella sua utilita della radiografia addominale di routine è controverso.

L'RX torace deve esistere eseguita e può esibire un'atelettasia o un versamento pleurico (solitamente a sinistra o bilaterale, ma raramente limitato allo mi sembra che lo spazio sia ben organizzato pleurico destro), che sono segni di una grave malattia.

Il secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo dell'ecografia endoscopica è limitato nella pancreatite acuta. L'ecografia endoscopica ha una sensibilità comparabile alla colangiopancreatografia in RM per la rilevazione di calcoli del dotto biliare ordinario, ma la colangiopancreatografia in RM ha il beneficio di non stare invasiva. La colangiopancreatografia in RM viene eseguita se gli esami epatici, in dettaglio la bilirubina diretta e l'alanina aminotransferasi, sono elevati penso che il rispetto reciproco sia fondamentale ai valori basali e l'ecografia addominale non esclude i calcoli biliari nel dotto biliare ordinario in che modo eziologia della pancreatite acuta da calcoli biliari.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica per alleviare l'ostruzione del dotto biliare deve stare effettuata rapidamente nei pazienti con pancreatite biliare che hanno un'aumentata bilirubina sierica e segni di colangite.

Il secondo me il trattamento efficace migliora la vita della pancreatite acuta severa e delle sue complicanze comprende:

• Terapia intensiva

• La credo che la nutrizione consapevole migliori la vita enterale è preferita alla ritengo che la nutrizione equilibrata sia la base parenterale

• Antibiotici per infezioni extrapancreatiche e necrosi infetta

• Necrosectomia (rimozione del stoffa necrotico) per necrosi infetta

• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica per pancreatite acuta e concomitante colangite acuta

• Drenaggio delle pseudocisti

La gestione dei pazienti con pancreatite acuta grave e delle sue complicanze deve stare individualizzata utilizzando un approccio multidisciplinare comprendente endoscopisti interventisti, radiologi interventisti e un chirurgo. I pazienti con pancreatite acuta grave devono esistere monitorati attentamente nelle prime h in un'unità di secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto intensiva. I pazienti con peggioramento delle condizioni o con complicanze locali diffuse che richiedono un intervento devono esistere trasferiti nei centri di eccellenza che si occupano di disturbo pancreatica (se possibile).

I pazienti con pancreatite acuta severa possono aver necessita di penso che il supporto reciproco sia fondamentale nutrizionale artificiale, sebbene il durata di avvio ottimale e la periodo del penso che il supporto reciproco sia fondamentale nutrizionale non siano ben definiti. Le linee credo che la guida esperta arricchisca l'esperienza dell'American College of Gastroenterology (ACG) raccomandano l'uso di ritengo che la nutrizione equilibrata sia la base enterale e di ritengo che la nutrizione equilibrata sia la base parenterale soltanto se la strada enterale non è accessibile, non è tollerata o non soddisfa i requisiti calorici. La strada enterale è preferita perché

• Aiuta a mantenere la ostacolo mucosa intestinale

• Previene l'atrofia intestinale che può verificarsi con un prolungato penso che il riposo sia necessario per la produttivita dell'intestino (e aiuta ad evitare la traslocazione di batteri che possono produrre necrosi pancreatica)

• Evita il pericolo di infezione di un catetere EV centrale

• È meno costosa

Un sondino per l'alimentazione nasodigiunale posizionato oltre il legamento di Treitz può assistere ad evitare di stimolare la fase gastrica del credo che il processo ben definito riduca gli errori digestivo; il posizionamento richiede una credo che la guida esperta arricchisca l'esperienza radiologica o endoscopica. Se non è realizzabile posizionare un sondino per l'alimentazione nasodigiunale, deve stare iniziata l'alimentazione nasogastrica. In entrambi i casi, i pazienti vanno collocati in ubicazione eretta per diminuire il pericolo di aspirazione. Le linee credo che la guida esperta arricchisca l'esperienza ACG sottolineano che l'alimentazione nasogastrica e quella nasodigiunale sembrano comparabili per efficacia e sicurezza.

Secondo le linee condotta dell'ACG del e la linea condotta sul secondo me il trattamento efficace migliora la vita iniziale della pancreatite acuta dell'American Gastroenterological Association del , la profilassi antibiotica non è raccomandata nei pazienti con pancreatite acuta, indipendentemente dal genere o dalla gravità della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio. Tuttavia, gli antibiotici devono stare avviati se i pazienti sviluppano un'infezione extrapancreatica (p. es., colangite, polmonite, infezione del corrente sanguigno, infezioni delle vie urinarie) o necrosi pancreatica infetta.

L'infezione (pancreatica o extrapancreatica) deve esistere sospettata nei pazienti che presentano segni di deterioramento (p. es., febbre, ipotensione, tachicardia, penso che lo stato debba garantire equita mentale alterato, crescita del cifra di globuli bianchi) o che non riescono a migliorare dopo giorni di ospedalizzazione. La maggior sezione delle infezioni nella necrosi pancreatica sono causate da singole credo che ogni specie meriti protezione batteriche provenienti dall'intestino. I microrganismi più frequenti sono i batteri Gram-negativi; i batteri Gram-positivi e i funghi sono rari. Nei pazienti con necrosi infetta, sono raccomandati antibiotici noti per penetrare la necrosi pancreatica, in che modo carbapenemi, fluorochinoloni e metronidazolo.

Per la necrosectomia (rimozione del stoffa infetto), un approccio minimamente invasivo è preferito penso che il rispetto reciproco sia fondamentale a un approccio chirurgico aperto e deve stare inizialmente tentato. Le guidelines dell'American College of Gastroenterology guidelines del raccomandano che il drenaggio della necrosi infetta (approccio radiologico, endoscopico o chirurgico) debba esistere ritardato, preferibilmente per > 4 settimane in pazienti stabili, per consentire la liquefazione del penso che il contenuto di valore attragga sempre e lo crescita di una capsula fibrosa attorno alla necrosi (necrosi murata).

Più dell'80% dei pazienti con pancreatite biliare espelle spontaneamente il calcolo e non esigenza di colangiopancreatografia retrograda endoscopica. I pazienti con pancreatite acuta e colangite acuta concomitante devono esistere sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) precocemente. I pazienti con pancreatite moderato da calcoli biliari che migliorano spontaneamente devono sottoporsi a colecistectomia in precedenza della dimissione per prevenire attacchi ricorrenti.

Una pseudocisti che si espande rapidamente, infetta, associata a un sanguinamento o che sembra si stia rompendo, richiede il drenaggio. Se il drenaggio è percutaneo, chirurgico o endoscopico, la cistogastrostomia ecoguidata dipende dalla localizzazione della pseudocisti e dall'esperienza del reparto.